*Click here to download the application (PDF file)


ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย


วันที่ 24 มิ.ย. 2560

ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพของ  “สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย”
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯทุกประการ 

รายละเอียดของข้าพเจ้ามีดังนี้

1. รายละเอียดทั่วไป
แพทย์หญิง
:
First Name /
Last Name
:
ตำแหน่งทางวิชาการ :
วัน เดือน ปีเกิด :
เชื้อชาติ :
สัญชาติ :
คุณวุฒิ :

2. ท่านปฎิบัติงานด้านโรคระบบทางเดินอาหาร  
มากกว่า 50% ของเวลาทำงาน  

3. ที่อยู่ปัจจุบัน(ที่สามารถติดต่อและส่งจดหมายถึงได้)
บ้านเลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :

4.ที่ทำงาน
เลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
โทรศัพท์ :
โทรสาร :

5. การติดต่อทางไปรษณีย์
กรุณาส่งไปที่ :

6. ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯครั้งนี้ คือ
1.)
2.)

การสมัครสมาชิก  สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย ประกอบด้วย
1. ใบสมัครสมาชิกฯ
2. ค่าสมัครสมาชิกฯ (ตลอดชีพ)จำนวน  1,000.00 บาท

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=)    
ซึ่ง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น  
เช็คธนาคาร สาขา
         เลขที่ ลงวันที่


ลงชื่อ       


หมายเหตุ: ในการสมัครสมาชิกจะสมบูรณ์ต่อได้ผ่านมติที่ประชุมของกรรมการสมาคมฯแล้วเท่านั้น

สถานที่รับสมัคร
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
ตึกผะอบ ชั้น  1 สาขาวิชาโรคระบบทางเดินอาหาร
โรงพยาบาลศิริราช บางกอกน้อย  กรุงเทพ 10700 
โทรศัพท์ 02-4120586,  โทรสาร 02-4120586



ป้อนตัวหนังสือที่เห็นในภาพ






History
Professor Vikit Viranuvatti
Milestone of GAT
Former Committee
GAT Presidential Message
GAT Objectives
Committee
GAT Member
Contact Us
 Copyright 2011 © The Gastroenterological Association of Thailand